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MATERIA *

Familia
Civil
Laboral
Penal
Tránsito
Familia
Inquilinato
Educación
Consumidores y usuarios
Convivencia Social y vecinal
Relaciones Comerciales
Inquilinato

Solicitante P. Natural - Nombres y Apellidos Completos *

Nombre

Apellidos

P. Jurídica - Nombre Empresa:

Representante Legal:

Nacionalidad

Género:

Masculino
Femenino

Grupo de Atención Prioritaria:

Adulto Mayor
Capacidades Especiales
Mujer Embarazada
PPL
Niño, niña, adolescente
Otros

No. de cédula / pasaporte:

Dirección domiciliaria:

Parroquia

Teléfono convencional:

Teléfono celular: *

Correo electrónico *

Nombre del abogado: (de existir)

Teléfonos del abogado: (de existir)

Casilla Judicial / Electrónica del abogado: (de existir)

CUANTIA (en caso que aplique):

PRESENCIAL / VIRTUAL / MIXTA:

INVITADO P. Natural - Nombres y Apellidos Completos:

INVITADO P. Jurídica -Nombre Empresa:

INVITADO Representante Legal:

INVITADO Nacionalidad

Género:

Masculino
Femenino

No. de cédula / pasaporte:

Dirección domiciliaria:

Parroquia:

Teléfono convencional:

Teléfono celular: *

Correo electrónico de INVITADO *

Nombre del abogado del INVITADO: (de existir)

Teléfonos del abogado del INVITADO: (de existir)

Casilla Judicial / Electrónica del abogado del INVITADO:

Informo que con respecto al asunto que describo en la presente solicitud, existe juicio pendiente:

No
Si

Nro. De juicio:

Juzgado Unidad Judicial:

Informo que con respecto al asunto que describo en la presente solicitud, existe un acta de mediación suscrita previamente (con anterioridad a la presente solicitud)

No
Si

Año:

Nro. De Acta:

Centro de Mediación:

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